Vélt egészség gyorsűrlap

Név

Születési dátum

Milyen az Ön egészsége általában?

Nagyon jó

Jó

Kielégítő

Rossz

Nagyon rossz

Nem tud válaszolni

Nem kíván válaszolni

Elfogadom az Adatkezelési nyilatkozatot.

Math question 8 + 3 =

Solve this simple math problem and enter the result. E.g. for 1+3, enter 4.