Vélt egészség gyorsűrlap

Név

Születési dátum

Milyen az Ön egészsége általában?

Nagyon jó

Jó

Kielégítő

Rossz

Nagyon rossz

Nem tud válaszolni

Nem kíván válaszolni

Elfogadom az Adatkezelési nyilatkozatot.

Matematikai kérdés 13 + 1 =

A fenti művelet eredményét kell beírni. Például 1+3 esetén 4-et.