Vélt egészség gyorsűrlap

Név

Születési dátum

Milyen az Ön egészsége általában?

Nagyon jó

Jó

Kielégítő

Rossz

Nagyon rossz

Nem tud válaszolni

Nem kíván válaszolni

Elfogadom az Adatkezelési nyilatkozatot.

Matematikai kérdés 1 + 0 =

A fenti művelet eredményét kell beírni. Például 1+3 esetén 4-et.